《我不是药神》为何致敬医保?
原创: 专注深度医改→ 中国医疗保险

来源:中国医疗保险 廖化

前几天看了《我不是药神》,难得的国产好片,让人看到了国产电影的希望。

相比于印度电影《摔跤吧,爸爸》,药神在题材上占尽了优势,但在引人共鸣的功底上仍感觉差了些火候。

电影上的差距还能忍受,但仿制药上的差距却人命关天。这部电影给了中国仿制药重重一记耳光,后者应该有许多苦衷,
但并不冤枉,也没啥异议。

对于原研药企业,电影塑造的偏向反面,客观的说,是一个比较扎眼的败笔,应该像《三只广告牌》一样没有反派,只有
矛盾,才更接近真实。


知识产权和生存权
创新与仿制
法律与人情

这些矛盾各有道理又难以两全,集中到程勇身上,造成了他无解的人生。虽然法院对其救助白血病患者的行为表示理解,但
还是判了五年。


如果最后没有医保出来救场,将原研药格列卫纳入报销目录,这部电影或将带着无解与遗憾收场。在某种程度上,这是广大
民众对中国医保的一种独特的致敬。那么,在现实中,医保做了哪些相关工作?当得起这份敬意吗?不管怎么说,格列卫能
够面世确实是研发公司的功劳,并为此付出了巨大的代价,据说是50年几十亿美元。我们国家虽然鼓励仿制,但在专利期内,
其知识产权还是应该尊重的。所以需要医保出马,将昂贵的救命药纳入医保目录来减轻患者的负担。我们就从高价救命药进
医保目录说起吧。
1.医保目录概况

我们知道,药品进了医保目录,参保患者就可以报销很大一部分费用,经济负担自然大大减轻。医保目录的评选和调整,对
患者、对企业、对医院,对整个医药行业都有非常大的影响,关系国计民生的这个重担主要压在了医保部门身上。基本医疗
保险制度建立以来,原劳动保障部、人力资源社会保障部分别于2000年、2004年、2009年、2017年调整发布了四版药品目
录。目录品种逐步扩大、用药水平逐步提升,在保障参保人员的用药需求、规范医疗服务行为、控制药品费用不理增长等方
面发挥了重要作用。2017年版医保药品目录西药和中成药部分共收载药品2535个,较2009年版目录增加了339个,增幅约
15.4%。电影中所说的格列卫也在本次调整中纳入了医保目录。
但一个格列卫只能解决一种疾病的救
命问题,医保部门需要从整个国家层
面去考虑,让更多的重症患者吃得起
高价救命药。比如血友病、乳腺癌也
都在2017年纳入了医保目录。血友病
平均治疗花费为每年6-7万,纳入医
保后报销大约70%,为血友病患者减
少了很大的负担。乳腺癌靶向药赫赛
汀纳入医保后销量猛增,甚至多地出
现断货,医保基金花费自然也猛增,
也从侧面反映了医保的作用之大,担
子之重。
这就涉及到2017年版医保目录调整最引人注
意的地方,就是在现有的甲类、乙类目录之
外,新增设了拟谈判目录,均为临床价值较
高但价格相对较贵的专利、独家药品。医保
部门希望通过国家谈判,让这些药价后再纳
入医保目录。最初降确定了44种谈判药,最
终谈成36种,谈判后这些高价药平均降幅达
到44%,降幅最高70%。别忘了谈判成功就意
味着进了医保目录,在降价之后还可以报销
大部分费用。所以,此举确实大大减轻了患
者的经济负担,应该当得起患者的一份敬意吧。
2 调整背后的艰辛
医保目录调整牵涉利益甚广,工作量巨大,以2017年版为例,药品目录调整的基本程序如下:首先要会同9个部门成立药品目录调整工作
领导小组,起草工作方案,广泛征求意见并修改后定稿。其次要建立评审基础数据库。基础数据由国家食品药品监管总局提供,此外,
收集了地方医保、新农合、国家基本药物、军人免费药品等目录纳入情况及市场价格、临床使用数据等信息,经过标准化和分类,形成
了提供专家评审使用的完整基础数据库。然后组织咨询专家评审。从行业学协会推荐的4200余名专家中产生381名咨询专家,先后召开近
20次评审会,对基础数据库中的所有药品进行评审筛选,提出备选药品名单。再进行全国投票遴选。遴选专家由各省(区、市)推荐产
生,一般是在各自专业领域具有较高学术地位的专家,共计2.5万人,其中30%的专家来自于二级或以下级别的医疗机构,实际参与遴选
的专家从中随机抽取。当时,全国25个省份的3522名遴选专家同时以电子投票的方式对备选药品名单进行投票遴选。最后才能确定药品
目录。根据遴选得票率的高低,专家确定拟纳入新版药品目录的品种和拟谈判的品种,并对部分价格较高、基金影响较大的药品研究提
出了限定支付范围。这还没有完,基础医保目录调整之后,更加精细的医保药品谈判工作更是需要医保部门全力投入,与制药企业斗智
斗勇,最大限度地为广大参保人争取利益。据了解,医保部门做了精心细致的安排,设立了工作组、协调组、谈判组、评估组,还有纪
委牵头的监督组,并请了专业律师来确保所有环节依法依规,公开、公正、公平。其中评估组是在专家库中随机抽取38人,涵盖医学、
药学、经济学、医保管理,分药物经济学评估和医保基金支撑能力评估。两组背靠背平行评估,评估结果相互独立、完全保密。据说光
评估会就开了16次,两组分别提出评估意见提交谈判工作组,起到智库的作用!
谈判流程既严格周密又便于操作执行。谈
判当天随机抽取20人组成谈判组专家,抽
签确定谈判药品分组,当天上午工作组按
照评估意见现场确定支付标准(医保的底
牌吧),密封后传送到谈判现场。也就是
说,谈判前医保这边的价格区间根本不存
在,也就无从泄露,谈判现场纪委全程监
督摄像。可谓分工明确,这真不是个简单
的事,由国家代表广大参保人同各大企业
谈判,再合适不过了!

3 改革方向
敬意可以收下,工作却要更好。医保应该在“医”“患”之间起到沟通桥梁的作用,反应患者需求,约束医疗机构行为;但多
年以来,医保大多简单地扮演付费者的角色,其作用还仅停留在报销医疗费用上,对患者的需求反映不敏锐,对医疗部门的约
束也往往不足。
2017年医保谈判目录的增设确实是个创新,不但体现了国家医保保障重特大疾病患者用药的考量,减轻了他们的经济负担,突
出了对于弱势群体的保护,更体现了今后医保管理方向和角色的转变——订制服务,从被动的付费者转变为主动的投资者,走
向战略性购买。专家预测,今后的医保目录调整将有以下三大趋势。

一是更加鼓励医药产业发展和技术创新。利用医保资金的倾斜,
发挥医保的杠杆作用,调整市场供给,通过市场机制引导医疗
资源合理配置和优化,从而鼓励医药技术创新,支持和引领医
药产业发展。
二是实行谈判目录滚动调整。目录调整节奏和方法将发生变化,
将由原来的几年一次的整体调整,改为谈判目录滚动调整。对
于重特大疾病用药,或将采取逐一谈判、逐一进入目录的方式,
保证药品目录合理、有序地滚动调整,形成动态管理,使参保
人的用药需求得以及时、快速地反映和体现。
三是大数据将更广泛用于目录评审。通过数据来详细分析目录
外产品的使用频次、次均费用等各方面指标,为药品目录评审
提供技术支持,降低人为的可操作的因素,进一步提高医保目
录的公正性与科学性。除了医保目录上的改进,医保今后将更
加注重完善多层次医疗保障体系,毕竟医保基金并不能为患者
兜底。限于现有的经济条件和基金收支平衡的约束,很多重特
大疾病用药,包括罕见病的用药,还没纳入保障体系当中,有
待于进一步谈判解决。

4 未来会更好
目前,医保部门正在筹备新一轮抗癌药品谈判招采,届时将有更多药物纳入医保报销,为更多患者减轻经济负担。

不只是医保在努力,整个国家都在努力,未来

可期。 从今年5月起,包括抗癌药在内的所有

普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有

实际进口的中成药进口关税降至零,使我国实

际进口的全部抗癌药实现了零关税。这件鼓舞

人心的政策,也值得我们献上一份敬意。

中国仿制药的质量一度饱受诟病,好消息是,

国家药监部门最近几年接连发布了临床试验数

据核查、仿制药一致性评价等多项重磅政策。

说明国家正在理顺管理体制,引导促进我国仿

制药健康发展,鼓励自主创新等。


从长远发展考虑,仿制药生产企业应在仿制的同时加强创新,不断培养专业复合型创新人才,增强仿制药生产企业
研发实力,凸显品牌效应。政府应优化和调整仿制药注册审评和知识产权政策,协助仿制药行业逐渐形成“仿中有
创”的科学发展理念,突破低质量仿制药怪圈,提升我国仿制药在国际市场的地位。我们相信,只要脚踏实地的做
事,硬碰硬的做好自主研发和创新,不忘初心,砥砺前行,就能实现从制药大国到制药强国的跨越!